Formulario - termo de responsabilidade

Micropigmentação e Microprocedimentos Intradérmicos Estéticos e Paramédicos

TATUAGEM - PIERCING E MAQUIAGEM DEFINITIVA - CICATRIZ E MANCHAS DE PELE

"O MELHOR PARA VOCÊ E SUA DERME, UMA PARCERIA ETERNA - ESTÚDIO DE TATUAGEM EM BELO HORIZONTE - BH "

Em 2 vias, sendo 1 para o estúdio e a outra para o cliente

Elan Mello Art Studio -

TERMO DE RESPONSABILIDADE

(todos os campos deste formulário são de preenchimento obrigatório, caso discorde ou queira omitir alguma informação pergunte ao profissional a necessidade desta)

1- Eu..............................................................................................................C.I...................................ou CPF.......................................declaro que fui esclarecido de todas as dúvidas sobre todo o processo de esterilização, desinfecção, assepsia e condições de higiene em geral e que todo o material usado, mesmo os descartáveis passaram por prévia esterilização (em autoclave) ou desinfecção, tudo que ocasionalmente poderá ser manipulado ou precise ser acionado durante o procedimento (maçanetas, mouse, teclado, interruptor, painel da fonte, tomadas, etc) foram envelopados com filme PVC em minha presença e estiveram devidamente envelopados durante o procedimento sendo que ao final do procedimento foram desembrulhados e descartados em minha presença, durante a execução do procedimento o profissional trajava turbante descartável (toca), luvas descartáveis e previamente desinfetada, punhos envelopados (enrolados) até o cotovelo com filme PVC , sendo tudo de uso único e descartado em minha presença e durante todo o tempo que manipulou o material a ser usado, durante a preparação, quando executou o trabalho e ao finalizar o profissional calçava luvas descartáveis previamente desinfetadas. Não ocorreu nenhum acidente durante o procedimento (caso tenha ocorrido este será relatado no campo "OCORRÊNCIAS" no final deste termo).

2- Endereço............................................................................................................Num.:...................

complemento..........................................................................................Bairro......................................

Cidade........................................................Estado..............................Telefone fixo..................................

Telefone celular.....................................................................Email..........................................................

Profissão............................................................................................................................................

3- ANAMINESE

· a- Declaro nas opções a seguir, a assinalada nos parênteses que antecede a frase:

a.1-( ) declaro que sou portador de vírus infecto contagioso (por sangue).

a.2-( ) declaro que não sou portador de vírus infecto contagioso (por sangue) e comprovei com exames.

a.3-( ) declaro que não sou portador de vírus infecto contagioso e não comprovei com exames.

a.4-( ) declaro não saber

a.5-( ) não quis declarar sobre o assunto. (foi marcada a opção (.....))

b- alergia - ( ) sim - ( ) não - tipo(s)........................................................................................

c- coração - ( )válvula - ( )marca passo

d- anti coagulante - ( )sim - ( )não

e- gravidez - ( )sim - ( )não

f- deficiência ou doença do sistema imunológico - ( )sim - ( )não - tipo ........................................

· 4- Declaro que sou maior de idade gozando de saúde mental o bastante para me capacitar de tomar decisões ao meu respeito ou de quem sou responsável, que não fui induzido nem coagido a executar este procedimento por qualquer e nenhum funcionário do estúdio, que todo o procedimento foi previamente combinado, simulado e esclarecido e que concordei com o resultado final do trabalho estando tudo perfeito até a hora da finalização.

· 5- Declaro que fui orientado e me foi passado por escrito os cuidados que devo ter com o procedimento até a cicatrização e durante o tempo que eu usar o trabalho procedido (tatuagem, maquilagem ou piercing)

· 6- Declaro que todo o material usado e que é descartável foi descartado e desprezado em minha presença após a finalização do trabalho, como: agulhas, cateteres, resto de tintas, batoques (recipientes que acondiciona a tinta usada no procedimento, etc).

· 7- O profissional que me atendeu garantiu quanto ao resultado do trabalho após a cicatrização desde que seguido as orientações de cuidados que me foram passadas, garantiu quanto às condições de higiene, bio-segurança, , garantiu quanto às especificações e qualidade do material (sendo o material apropriado para tais procedimentos).

· 8- O estúdio garante o sigilo das informações constantes nesta ou em outra fixa preenchida no estúdio, não podendo ter acesso por terceiros a não ser que sejam autorizados (por escrito) por mim a não ser se requisitada judicialmente ou por órgãos públicos responsáveis pela fiscalização neste tipo de recinto (vigilância sanitária, secretaria de saúde, etc).

· 9- ( ) Não ( ) Sim - Autorizo o uso das fotos do trabalho bem como todas as fotos e vídeos produzidos no ambiente do estúdio ou fora do estúdio, durante ou após a conclusão do trabalho estas imagens ou vídeos poderão ser usadas para divulgação e marketing do trabalho, do estúdio ou do artista (Internet, cartão de visitas ou qualquer outro tipo de impresso desde que seja usado para divulgação do trabalho do estúdio).

( ) sim - ( ) não - foi fotografado

( ) sim - ( ) não - foi feito vídeo(s)

10- RESPONSABILIZO POR MENOR DE IDADE

Eu.............................................................................................................C.I...................................................

.CPF.........................................responsável pelo menor de idade.....................................................( ) meu filho - ( ) .. ....................- autorizo o mesmo a executar o procedimento abaixo assinalado, declaro que estive presente durante a execução do procedimento e fui orientado quanto as formas de cuidados verbalmente e por escrito (verso do cartão de visitas ou impresso) .

obs.: conforme lei municipal do município de BELO HORIZONTE, menor de idade só pode realizar procedimentos onde se perfure a derme com autorização por escrito do pai ou da mãe ou um maior de idade responsável por ele em documento, também é obrigatório a presença deste responsável durante o procedimento, munido de carteira de identidade, CPF e cópia (xerox) destes documentos.

11- DADOS DO TRABALHO

( ) TATUAGEM

( ) TATUAGEM DE COBERTURA (COVER-UP)

( ) MAQUILAGEM SEMI-PERMANENTE

( ) PIERCING

( ) OUTRO ..................................

Localização no corpo:.....................................................................................................

Quando exigir mais de uma sessão:( )primeira ( )segunda ( )terceira ( )...........sessão

Tempo estimado:...............................................

Se necessário faça uma breve descrição do trabalho:

...............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

12- OCORRÊNCIAS

...............................................................................................................................................................

13- Forma de pagamento:

( )a vista ( )prazo .......................................................................................

( )dinheiro ( )cheque ( )cartão

a- para pagamento em cheque - conta...........................................n° do cheque......................................

banco................................agência........................................... data..................................................

b- para pagamento com cartão -

operadora .....................................

( )crédito ( ) débito

(os dados contidos no campo "para pagamento em cheque" serão usados para previa consulta, imediatamente após o preenchimento desta ficha e antes da execução do procedimento, o único "avalista" necessário é a aprovação de seu documento)

Sendo assim concordei com tudo e assino na linha abaixo.

Cliente:..............................................................................................................................

Funcionário do estúdio:.........................................................................................................

Testemunha:........................................................................................................................

(Assinatura conforme carteira de identidade)

Belo Horizonte .............de...................................................de 2009

Elan Mello Art Stúdio cnpj: 10.609..................................01

Rua Manhumirim 441"b" – Bairro: Padre Eustáquio – Belo Horizonte -MG

fone-(31)3464-5752 ou (31)8719-6153

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www.elanmello.com.br - tatuagem@elanmello.com.br elanmello@elanmello.com.br

Em 2 vias, sendo 1 para o estúdio e a outra para o cliente

Elan Mello art studio | Rua Manhumirim, 441- B | bairro Padre Eustáquio | Belo Horizonte - MG | (31) 3464-5752 - (31) 8719 - 6153 - Belo Horizonte - MG - Brasil